Bệnh nội khoa – viêm tụy cấp

Bình thường niêm mạc ống tụy không cho thấm qua các phân tử > 3000Da, sự gia tăng tính thấm xảy ra khi có acide acetyl salicilic, histamin, Calcium và.. 

Mở đầu

Viêm tụy cấp là một bệnh lý cấp tính của tuyến tụy, có thể thay đỗi từ viêm tụy phù nề cho đến viêm tụy hoại tử cấp tụy, trong đó mức độ hoại tử liên quan đến độ trầm trọng của bệnh. Thuật ngữ xuất huyết ít có ý nghĩa trên lâm sàng bởi vì một lượng xuất huyết kẽ ít nhiều có thể thấy trong viêm tụy cấp cũng như trong các rối loạn khác như chấn thương tụy hay u tụy và cũng như trong suy tim sung huyết nặng.

benh-noi-khoa-viem-tuy-cap

Bệnh nội khoa – viêm tụy cấp

Bệnh nguyên

Sỏi.

Do rượu gây viêm tụy cấp và viêm tụy mạn.

Sau phẫu thuật bụng sau nội soi và chụp đường mật tụy ngược dòng.

Chấn thương vùng bụng.

Biến dưỡng.

Nhiễm trùng: quai bị, viêm gan siêu vi, giun đũa.

Do thuốc.

Ổ loét dạ dày tá tràng thủng dính vào tụy.

Túi thừa tá tràng.

Ống tụy chia đôi.

Cơ chế bệnh sinh

Thuyết tắc nghẽn và trào ngược

Do sỏi, giun, u đã làm khởi phát viêm tụy cấp. Sự tắc nghẽn này thường kèm theo sự trào ngược dịch tụy đã được hoạt hóa, có thể kèm theo dịch mật là những yếu tố gây hoạt hóa men tụy.

Thay đổi tính thấm của ống tụy

Bình thường niêm mạc ống tụy không cho thấm qua các phân tử > 3000Da, sự gia tăng tính thấm xảy ra khi có acide acetyl salicilic, histamin, Calcium và Prostaglandin E2. Khi đó hàng rào biểu mô có thể thấm qua các phân tử từ 20.000 – 25.000 Da. Điều này cho phép thoát các phospholipase A, Trypsin và elastase vào mô kẽ tụy để gây ra viêm tụy cấp.

Thuyết tự tiêu

Thuyết này cho rằng các men như trypsinogen, Chymotrypsinogen, proélastase và phospholipase A2 được hoạt hóa ngay trong tụy gây ra viêm tụy cấp.

Thuyết oxy hóa quá mức

Theo thuyết này, viêm tụy cấp được khởi phát là do sự sản xuất quá mức các gốc oxy hóa tự do và các peroxyde được hoạt hóa do sự cảm ứng men của hệ thống microsom P450.

Lâm sàng

Đau bụng

Đau thường khởi phát đột ngột với cơn đau bụng cấp, đau có thể thây đổi từ nhẹ đến rất nặng, đau thường xuyên và có cơn trội hẳn lên trong viêm tụy cấp do giun, khởi đầu là đau cơn kiểu giun chui ống mật.

Nôn

Nôn cũng là triệu chứng thường gặp (70-80%).

Bụng chướng

Do liệt dạ dày và ruột cũng thường gặp.

Hội chứng nhiễm trùng

Trong trường hợp do giun và sỏi, có thể xảy ra ngày đầu hay ngày thứ hai còn trong viêm tụy cấp do rượu nhiễm trùng thường đến muộn sau 5-7 ngày do bội nhiễm. Trong thể nặng xuất huyết hoại tử các triệu chứng toàn thân nặng nề với hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc, bụng chướng và đau lan rộng có thể có dấu bụng ngoại khoa. Ngoài ra còn có dấu xuất huyết nội hay các mảng bầm tím ở quanh rốn hay vùng hông (dấu Cullen và Turner).

Vàng da

Có thể là do nguyên nhân của giun hay sỏi hay trong trường hợp đâu tụy bị viêm hay phù nề chèn ép lên đường dẫn mật.

Cận lâm sàng

Amylase máu

Thường tăng 4 đến 12h sau khi đau, trong viêm tụy cấp thể phù Amylase thường giảm sau 3 – 4 ngày, trong viêm tụy cấp phải tăng trên 3 lần bình thường.

Amylase niệu

Amylase được hấp thu và thải trừ qua đường tiểu, do đó thường tăng chậm hơn sau 2 – 3ngày, thường cao nhất váo ngày thứ 4 – 5 và kéo dài 5 – 7 ngày.

Tỷ số Amylase niệu/Amylase máu là 1, 7 đến 2.

Lipase máu

Thường tăng song song với Amylase máu nhưng đặc hiệu hơn. Kéo dài hơn nhưng định lượng phức tạp và mất nhiều thời gian nên thực tế ít áp dụng. Bình thường lipase máu 250đv/L.

Đường máu

Lúc đầu do sự phóng thích Glucagon nên có thể làm tăng đường máu hay do hoại tử đảo langerhans, đường máu có thể lớn hơn 11 mmol/l.

Calci máu

Có giảm trong viêm tụy cấp nặng thường xuất hiện ngày thứ 2 – 3 và kéo dài một vài tuần, calci máu < 2mmol/l là tiên lượng nặng. LDH Tăng trong viêm tụy cấp hoại tử khi LDH > 350Ul/l thì có nghĩa là tiên lượng nặng.

PO2

Thường 60 mmHg xảy ra 25% trường hợp viêm tụy hoại tử, nhất là trong trường hợp có hội chứng suy hô hấp ở người lớn.

Công thức máu

Bạch cầu trung tính cao, nhất là viêm tụy cấp do giun và sỏi, khi bạch cầu >16000/mm3 là yếu tố nặng.

Siêu âm tụy

Tụy lớn, cấu trúc nghèo hơn bình thường, siêu âm còn giúp phát hiện dịch trong ổ bụng, giun, sỏi hay các biến chứng của nó như áp-xe và nang giả tụy.

Chụp cắt lớp tỷ trọng (CT Scanner): có 5 giai đoạn A, B, C, D, E. Có ý nghĩa tiên lượng.

X quang

Thường ít giá trị trong chẩn đoán viêm tụy cấp trong trường hợp liệt ruột nhiều có thể có hình ảnh quai ruột gác.

Chẩn đoán

Chẩn đoán xác định

Cần nghĩ đến viêm tụy khi bệnh nhân có cơn đau bụng cấp vùng thượng vị và hạ sườn trái kèm nôn nhiều, toàn thân có hội chứng nhiễm trùng, bụng chướng nhiều, khám các điểm đau tụy rõ phối hợp với amylase máu hay niệu > 3 lần bình thường hay hệ số thanh lọc > 5. Siêu âm hay chụp cắt lớp tỷ trọng có hình ảnh viêm tụy cấp.

Chẩn đoán phân biệt

Thủng tạng rỗng:

Đặc biệt là thủng ổ loét dạ dày tá tràng, cần dựa vào tiền sử loét với cơn đau kiểu dao đâm, khám có dấu hiệu bụng ngoại khoa và mất vùng đục trước gan, chụp phim bụng không chuẩn bị có liềm hơi dưới cơ hoành. Ở đây, amylase máu không cao, chỉ tăng 2 – 3 lần bình thường.

Viêm đường mật túi mật cấp:

Cần dựa vào tiền sử sỏi đường mật, cơn đau quặn gan khám thấy các triệu chứng về gan mật với gan lớn, túi mật lớn và đau, vàng da vàng mắt, siêu âm giúp phát hiện túi mật lớn thành dày.

Tắc ruột, lồng ruột cấp:

Nhồi máu cơ tim:

Thường gặp người già có tiền sử cơn đau thắt ngực, khám các điểm tụy không đau. Gián biệt dựa vào amylase máu và điện tâm đồ và các men CPK, CPK-MB và Troponin máu gia tăng.

Biến chứng

Tại chỗ

Áp xe tụy: Nhiễm trùng nặng, sốt cao 39 – 400C kéo dài trên 1 tuần, vùng tụy rất đau, khám có mảng gồ lên rất đau, xác định bằng siêu âm hay chụp cắt lớp tỷ trọng.

Nang giả tụy: Vào tuần thứ 2 – 3, khám vùng tụy có khối ấn căng và tức, amylase còn cao 2 – 3 lần, siêu ân có khối echo trống, chụp cắt lớp tỷ trọng có dấu hiệu tương tự.

Báng do thủng hay vỡ ống tụy hay nang giả tụy vào ổ bụng trong trường hợp viêm tụy cấp xuất huyết do hoại tử mạch máu làm xuất huyết trong ổ bụng.

Toàn thân

Phổi: Có tràn dịch nhất là đáy phổi trái, xẹp phổi hay viêm đáy phổi trái biến chứng nặng nề nhất là hội chứng suy hô hấp ở người lớn.

Tim mạch: Giảm huyết áp hay sốc mà nguyên nhân do phối hợp nhiều yếu tố nhiễm trùng nhiễm độc, xuất huyết và thoát dịch.

Máu: Có thể gây ra hội chứng đông máu nội mạch (CIVD) như trong trường hợp viêm ruột xuất huyết hoại tử.

Tiêu hóa: Viêm loét dạ dày tá tràng cấp, như là một biến chứng Stress do đau hay nhiễm trùng, nhiễm độc và thường biểu hiện dưới dạng xuất huyết. Thuyên tắc tĩnh mạch cửa.

Thận: Thiểu hay vô niệu do suy thận chức năng do giảm thể tích tuần hoàn, hoại tử thận và thượng thận là một biến chứng ít gặp do viêm lan từ tụy. Viêm tắc tĩnh mạch và động mạch thận là biến chứng nằm trong bệnh cảnh chung của viêm tắc mạch.

Biến chứng chuyển hóa: Tăng đường máu hay hạ calci máu.