Cách khám hệ tim mạch

Nhịp tim chậm < 50 lần / phút. Nhịp điệu: Đều: Biến thiên bình thường với thì thở: loạn nhịp xoang. Thường xuyên không đều: nhịp đôi, ngoại tâm thu..  

Khám tổng quát

Ngón tay dùi trống (clubbing of fingernails):

– Ngón dùi trống liên quan đến bệnh viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn hoặc bệnh tim có tím.

– Bàn tay lạnh với móng tay màu xanh – do giảm tưới máu, tím ngoại vi.

Lưỡi nhợt.

Kết mạc thiếu máu.

Các dấu hiệu khó thở, lo lắng: Đánh giá mức độ khó thở có thể khám khi khi nằm sõng soài (chứng khó thờ khi nằm).

Các u vàng: Ban vàng mắt (phổ biến) – các mảng cholesterol lắng đọng dưới da tồn tại xung quanh đôi mắt bình thường với tăng lipid máu.

U vàng (khôngphổ biến):

– Tăng cholesterolmáu – lắng đọng tại gân (Bàn tay và gân Achilles) hoặc các u vàng dạng nốt ở khuỷu tay.

– Tăng triglyceride máu – u vàng lan tràn, lắng đọng các u nhỏ màu vàng ở mông và mặt duỗi của cơ, với một vầng sáng màu đỏ.

Bắt mạch động mạch quay

Bắt mạch quay ở giữa xương quay, với hai ngón tay trỏ.

Tần số mạch đập:

Mất trên 15 giây (người có kinh nghiệm đếm nhanh trong 6 giây và nhân 10 ):

Nhịp tim nhanh > 100 lần / phút.

Nhịp tim chậm < 50 lần / phút. Nhịp điệu: Đều: Biến thiên bình thường với thì thở: loạn nhịp xoang. Thường xuyên không đều: nhịp đôi, ngoại tâm thu nhịp đôi (nhiễm độc digoxin). Chu kỳ Wenckebach. Bất thường không đều: ngoại tâm thu đa dạng, rung nhĩ. Nghe tim để kiểm tra, khi mạch nhỏ không được truyền đến động mạch quay. Dạng sóng của mạch: Bình thường. Tăng chậm và bình nguyên gặp trong hẹp động mạch chủ nặng. Trụy mạch – huyết áp lớn hơn huyết áp tâm trương, gặp trong hở van động mạch chủ, người già xơ cứng động mạch hoặc bệnh thiếu máu nặng. Dội đôi – hẹp động mạch chủ vừa với thiếu năng lực nặng. Mạch nghịch thường – mạch yếu hoặc biến mất khi hít vào, gặp trong viêm màng ngoài tim co thắt, chèn ép, trạng thái hen. Thể tích nhát bóp: Nhỏ – lưu lượng tim giảm. Lớn: gặp trong ứ trệ CO2, cường giáp. Sự cứng của thành mạch: Ở người lớn tuổi, mạch có thể cứng, đập mạnh, nhịp nhàng, bắt mạch quay khi đó cho thấy có xơ cứng động mạch, thành mạch xơ cứng song song với sự lão hóa không có vữa xơ động mạch gắn liền với tăng huyết áp tâm thu. Mạch nghịch: Khi chênh lệch huyết áp giữa HA tâm thu và tâm trương dưới 20 mmHg cho thấy có sự suy giảm chức năng thất trái. Được xác định bằng đo huyết áp. Đo huyết áp Quấn băng gọn gàng và chặt quanh hai cánh tay. Nên để bệnh nhân ngồi với cánh tay cao ngang mức tim. Nhẹ nhàng bơm phồng băng quấn đến khi không bắt được mạch quay. Hạ áp suất từ từ (3-4 mm / s). Dùng ống nghe, nghe động mạch cánh tay đến khi xuất hiện tiếng mạch đập. Huyết áp tâm thu: Ứng với khi bắt đầu có tiếng đập. Pha 1 KorotkoíT Huyết áp tâm trương: Ứng với khi tiếng đập kết thúc. Pha 5 KorotkoíT Dùng băng quấn lớn với người béo (chu vi > 30 cm) sao cho băng quấn ôm vòng > 1/2 chu vi cánh tay.

Chú ý các trường hợp gián đoạn âm với tiếng đập biến mất giữa tâm thu. Nếu huyết áp về 0 mà tiếng đập chưa mất, lấy pha 4 Korotkoff .

Ở người trưởng thành, ~ > 140 / 85 là khuyến cáo với bệnh nhân không bị tiểu đường và ~ > 130 / 80 với bệnh nhân tiểu đường. Bệnh nhân có thể lo lắng khi khám lần đầu và huyết áp có thể tăng giả tạo. Ta phải đo lại vào cuối buổi khám.

Huyết áp doãng (ví dụ như 160 / 30 mmHg) nghĩ đến hở van động mạch chủ.

Huyết áp kẹt (ví dụ như 95 / 80 mmHg) nghĩ đến hẹp động mạch chủ.

Chênh lệch > 20 mmHg tâm thu giữa 2 tay nghĩ đến nghẽn động mạch, chẳng hạn như phình bóc tách động mạch hoặc u mỡ.

Chênh lệch 10 mmHg được tìm thấy trong 25% đối tượng khỏe mạnh.

Rung nhĩ khiến huyết áp khó có thể đo được.

Áp lực tĩnh mạch cổ

Quan sát chiều cao áp lực tĩnh mạch cô (áp suất tĩnh mạch cổ – JVP )

Để bệnh nhân nằm, nghỉ ngơi với tư thế chếch khoảng 45° với mặt ngang với đầu đặt trên gối, và chiếu sáng về một cổ.

Quan sát tĩnh mạch cổ

Tĩnh mạch cảnh trong không quan sát trực tiếp: mạch khuếch tán, ở giữa hay sâu cơ ức đòn – chũm.

Tĩnh mạch cảnh ngoài: cạnh bờ cơ ức đòn – chũm. Chỉ có thông tin nếu mạch đập.

Đánh giá khi đứng thẳng vài cm trên góc cán ức, khi tĩnh mạch cảnh ngoài đập hoặc vùng có mạch đập khu trú ở cổ.

Tĩnh mạch cảnh ngoài thường dễ dàng nhìn thấy hơn nhưng có thể bị che khuất bởi tổ chức xung quanh, và ít đáng tin cậy.

Tĩnh mạch cảnh trong đôi khi rất khó nhận biết. Nhịp đập của nó có thể nhầm lẫn với động mạch cảnh chung nhưng nó:

– Có nhịp đập phức tạp.

– Thay đổi theo hô hấp và giảm khi có áp lực từ ngoài tác động vào.

– Không thể bắt được mạch.

– Có thể bị mất hoàn toàn do áp lực cơ sở của cổ.

Phản hồi gan – tĩnh mạch cổ được khám do áp lực vững chắc của bàn tay phải lên gan, đồng thời theo dõi JVP.

Tăng áp lưc trên tĩnh mạch gan JVP bằng 2 cm.

Nếu JVP nổi ở trên góc cán ức và đập, nghĩ đến suy tim phải. Tìm kiếm dấu hiệu kia, nghĩa là có phù và gan to. Đôi khi JVP lớn nhưng có thể bị bỏ qua, ngoại trừ tai lúc lắc (chẳng hiểu nghĩa là gì nữa). Tĩnh mạch cổ nổi nhưng không đập chứng tỏ không có sự cản trở tại tim (chẳng hạn như ung thư biểu mô phế quản gây ra cản trở tĩnh mạch chủ trên hoặc thắt nút tĩnh mạch cảnh ngoài).

Nếu tăng áp lực tĩnh mạch khi hít vào (nó thường giảm), viêm màng ngoài tim co thắt hoặc tràn dịch màng ngoài tim gây ra chèn ép tim phải được xem xét.

Quan sát đặc tính của JVP

Cố gắng để biết chắc dạng sóng của JVP. Nó sẽ là sự rung động gấp đôi bao gồm:

Sóng a: tâm nhĩ co – kết thúc đồng thời với động mạch cảnh đập gây ra đỉnh c.

Sóng v: tâm nhĩ được đổ đầy – khi van ba lá đóng lúc thất co – chỉ sau nhịp đập của động mạch cảnh.

Sóng a lớn gây ra do sự cản trở bắt nguồn từ tâm nhĩ phải do sự cản trở khi tâm thất phải phì đại:

Tăng áp động mạch phổi hẹp động mạch phôi hẹp lỗ van ba lá.

Vắng mặt sóng a trong rung nhĩ.

Sóng v lớn gây ra do trào ngược máu qua điểm yếu của van ba lá thì thất thu.

Dốc y đứng xảy ra trong viêm màng ngoài tim co thắt.

Sóng đại bác (sóng khổng lồ) xảy ra trong block nhĩ – thất hoàn toàn khi tâm nhĩ phải thỉnh thoảng co mạnh chống lại sự đóng van ba lá.