Kỹ năng khai thác bệnh sử của bệnh nhân

Lúc đầu nghe và sau đó ghi chép vắn tắt những gì anh ấy nói. Khi học làm bệnh sử có thể có một xu hướng hỏi quá nhiều câu hỏi trong 2 phút đầu tiên.. 

Tập trung vào công việc của bác sĩ và giữ cho bệnh nhân thoải mái. Hãy tự tin và tỏ ra thân thiện.

Chào bệnh nhân : “Goodmorning , Mr. Smith”.

Bắt tay bệnh nhân hoặc đặt tay của bạn lên người anh ấy nếu anh ấy bị bệnh. (Hành động này bắt đầu việc khám thực thể của bạn. Nó sẽ cung cấp cho bạn một dấu hiệu cơ bản tình trạng thể chất của bệnh nhân. Ví dụ: nóng, lạnh, toát mồ hôi, hay sốt…)

Thông báo tên bạn và rằng bạn là một sinh viên y khoa giúp đỡ nhân viên chăm sóc bệnh nhân.

Hãy chắc chắn rằng bệnh nhân được thoải mái.

Giải thích rằng bạn muốn hỏi những câu hỏi về bệnh nhân để tìm ra những gì đã xảy ra với anh ta.

Thông báo cho bệnh nhân khoảng thời gian bạn làm và bạn mong chờ điều gì. Ví dụ, sau khi thảo luận điều gì xảy ra đối với bệnh nhân, bạn sẽ muốn khám anh ta.

Tầm quan trọng của bệnh sử

Nó xác định

Những gì đã xảy ra.

Tính cách của bệnh nhân.

Bệnh đã ảnh hưởng đến anh ấy và gia đình anh ấy như thế nào.

Bất kì mối lo lắng đặc biệt nào.

Môi trường vật lý và xã hội.

Thiết lập mối quan hệ thầy thuốc bệnh nhân.

Nó thường cung cấp cho các chẩn đoán.

Tìm dấu hiệu hoặc “triệu chứng” chính. Hỏi

Đã có những vấn đề gì?

Điều gì làm bạn đi đến bác sĩ?

Tránh:

Bị cái gì? Cái gì mang ông đến đây?

Hãy để bệnh nhân kể về bệnh sử của mình theo cách riêng của anh ấy nhiều nhất có thể

Lúc đầu nghe và sau đó ghi chép vắn tắt những gì anh ấy nói. Khi học làm bệnh sử có thể có một xu hướng hỏi quá nhiều câu hỏi trong 2 phút đầu tiên. Sau khi hỏi câu hỏi đầu tiên, bạn nên cho bệnh nhân nói chuyện bình thường ,không ngắt quãng đến hết 2 phút.

Đừng lo lắng nếu câu chuyện không hoàn toàn rõ ràng, hoặc nếu bạn không nghĩ rằng các thông tin được cho có ý nghĩa chẩn đoán. Nếu làm gián đoạn quá sớm, bạn có nguy cơ lướt nhanh qua việc xem xét kĩ một triệu chứng hoặc mối lo lắng quan trọng.

Bạn sẽ được học những điều gì bệnh nhân nghĩ là quan trọng

Bạn có cơ hội xét đoán xem mình sẽ làm như thế nào

Các bệnh nhân khác nhau cho bệnh sử theo những cách rất khác nhau. Một số bệnh nhân sẽ phải cần được khuyến khích để mở rộng các câu trả lời của họ tương ứng với câu hỏi của bạn; với các bệnh nhân khác , bạn có thể phải hỏi những câu hỏi cụ thể và làm gián đoạn để tránh một bệnh sử quá lan man, rời rạc. Hãy dự tính được cách tiếp cận mà bạn sẽ áp dụng. Nếu bạn phải ngắt lời bệnh nhân, hãy làm thật rõ ràng và dứt khoát.

Hãy thử, nếu khả thi, hãy tiến hành một cuộc trò chuyện hơn là thẩm vấn, dựa theo chuỗi suy nghĩ của bệnh nhân

Bạn thường sẽ cần phải hỏi câu hỏi tiếp theo dựa trên các triệu chứng chính để có được một sự thấu hiểu về những gì bệnh nhân có và chuỗi các sự kiện.

Thu được một mô tả, diễn tả đầy đủ của những lời phàn nàn chính của bệnh nhân

Hỏi thông tin về trình tự các triệu chứng và vấn đề

Hãy cẩn thận với chứng giả bệnh, ví dụ: viêm đường tiêu hóa- Hỏi xem điều gì đã xảy ra?

Không hỏi những câu hỏi “dẫn đường”

Mục tiêu trọng tâm trong việc lấy bệnh sử là để hiểu các triệu chứng của bệnh nhân từ những quan điểm riêng của họ. Điều quan trọng là không “làm mờ” bệnh sử của bệnh nhân bởi những điều mong đợi của riêng bạn. Ví dụ, không hỏi bệnh nhân mà bạn nghi ngờ là “nhiễm độc giáp” : “Bạn có thấy thời tiết nóng khó chịu?”. Điều này gợi ý câu trả lời là “ Có” và sau đó, một câu trả lời tích cực trở thành ít có giá trị chẩn đoán. Hãy hỏi câu hỏi mở :”Bạn đặc biệt ghét thời tiết nóng hay thời tiết lạnh?”

Hãy nhạy cảm với tâm trạng bệnh nhân và phản ứng không lời

Ví dụ: tự do biểu lộ cảm xúc.

Hãy hiếu biết, tiếp thu và thực tế mà không quá nhiều sự cảm thông. Biểu lộ và bày tỏ sự đồng cảm nhiều hơn là thông cảm

Hiếm khi biểu lộ sự ngạc nhiên hay chê trách

Làm rõ các triệu chứng và thu được một danh sách các vấn đề

Khi bệnh nhân đã hoàn thành việc mô tả các triệu chứng hay một triệu chứng nào đó:

– Tóm tắt ngắn gọn các triệu chứng.

– Hỏi xem liệu còn có những vấn đề lớn nào khác không.

Ví dụ, bạn nói : “Bạn có đề cập đến hai vấn đề: đau phía bên trái dạ dày của bạn và các cử động yếu trong hơn 6 tuần. Trước khi chúng ta bàn chi tiết hơn, Có bất kì những vấn đề nào khác mà tôi nên biết không?”

Trình tự thông thường của bệnh sử

Đặc tính của chủ yếu các lời phàn nàn. Ví dụ: đau ngực, hoàn cảnh nhà nghèo.

Bệnh sử của phàn nàn hiện tại – Chi tiết của căn bệnh hiện tại.

Điều tra các triệu chứng khác.

Tiền sử bệnh.

Tiền sử gia đình.

Tiền sử cá nhân và xã hội.

Nếu như những câu hỏi đầu tiên cho thấy rõ rằng có phần nào đó quan trọng hơn bình thường ( ví dụ như những bệnh liên quan trước đó hay phẫu thuật) thì những câu hỏi liên quan đến vấn đề đó sẽ được hỏi sớm hơn so với trình tự hỏi bệnh sử ( ví dụ như sẽ hỏi tiền sử liên quan đến lời phàn nàn chủ yếu của bệnh nhân).

Bệnh sử của bệnh hiện tại

Bắt đầu văn bản bệnh sử của bạn với một câu duy nhất tổng hợp những điều bệnh nhân phàn nàn. Nó sẽ giống như các tiêu đề biểu ngữ của một tờ báo. Ví dụ:

C/o (Certificate of origin) đau ngực khoảng 6 tháng

Xác định thời gian diễn biến bệnh bằng cách hỏi

Bệnh của bạn bắt đầu như thế nào và từ khi nào? Hoặc -Bạn cảm thấy bất cứ bất thường gì lần đầu tiên là lúc nào? Hoặc -Lần cuối cùng bạn thấy hoàn toàn khỏe mạnh là lúc nào?

Bắt đầu bằng cách nói rõ thời gian lần cuối bệnh nhân cảm thấy hoàn toàn khỏe mạnh

Mô tả các triệu chứng theo thứ tự thời gian khởi phát. Cả “thời gian khởi phát” và “khoảng thời gian trước khi nhập viện” nên được ghi lại. Đừng bao giờ đề ngày các triệu chứng theo các ngày trong tuần , như thế sau này trở thành vô nghĩa.

Thu được một mô tả chi tiết của mỗi triệu chứng bằng cách hỏi

“Cho tôi biết cơn đau giống như “What”?”. Hãy chắc chắn rằng bạn hỏi về tất cả các triệu chứng, cho dù chúng có liên quan hay không.

Với tất cả các triệu chứng phải thu được các chi tiết sau đây

Thời gian kéo dài.

Khởi phát: Đột ngột hay từ từ.

Những gì xảy ra từ đó:

– Liên tục hay có chu kì (cơn).

– Tần số.

– Trở nên tệ hơn hay tốt hơn.

– Yếu tố khởi phát và yếu tố làm giảm.

– Triệu chứng đi kèm.

Nếu đau là một triệu chứng, cũng xác định như sau

Vị trí – Hướng lan.

Tính chất, Ví dụ: đau âm ỉ, đè ép, nhói, dao đâm, ê ẩm…

Mức độ nghiêm trọng, Ví dụ: “ Nó có làm trở ngại công việc bạn đang làm không? Liệu nó có làm bạn khó ngủ không?

Bạn có bị đau như thế này trước đó chưa?

Đau có liên quan đến buồn nôn, đổ mồ hôi? Ví dụ: Đau thắt ngực.

Tránh dùng ngôn ngữ chuyên ngành khi mô tả bệnh sử của bệnh nhân. Đừng nói “ Bệnh nhân phàn nàn về đi phân đen ( Melaena)”, tốt hơn nên nói “ Bệnh nhân than phiền đi phân lỏng, đen, đi ngoài giống hắc ín”.