Kỹ năng khám toàn thân cần biết

Phổi: Ung thư phế quản (nhiễm trùng mạn: áp xe; giãn phế quản, Ví dụ: u nang xơ hóa; viêm mủ màng phổi); viêm phế nang xơ hóa (không phải viêm.. 

Đánh giá ban đầu về tình trạng bệnh nhân được thực hiện trong quá trình lấy bệnh sử. Đầu tiên là quan sát biểu hiện bên ngoài của bệnh nhân và sau đó trật tự của quá trình thăm khám có thể thay đổi.

Hệ cơ quan nào có liên quan đến các triệu chứng đang hiện diện thì khám trước. Nếu không thì cứ theo trình tự khám thông thường của mình, khám lần lượt từng phần của cơ thể, đi hết tất cả các hệ cơ quan. Ví dụ:

– Biếu hiện bên ngoài.

– Tình trạng tỉnh táo, tâm trạng, hành vi chung.

– Tay và móng tay.

– Mạch quay.

– Hạch nách.

– Hạch bạch huyết ở cổ.

– Sắc mặt, mắt, lưỡi.

– Áp lực tĩnh mạch cổ.

– Tim, vú.

– Hệ hô hấp.

– Cột sống (khi bệnh nhân ngồi thẳng).

– Bụng, bao gồm mạch đùi.

– Chân.

– Hệ thần kinh bao gồm đáy mắt.

– Khám vùng chậu hoặc trực tràng.

– Dáng đi.

Dù khám phần nào của cơ thể đi nữa thì cũng đều nên tuân theo trình tự:

Nhìn.

Sờ.

Gõ.

Nghe.

Nhìn tổng thể

Bước đầu tiên của quá trình thăm khám là quan sát cẩn thận tổng thể bệnh nhân.

Cần ghi nhận:

Bệnh nhân nhìn có đau yếu không?

Khoảng bao nhiêu tuổi?

Sốt, mất nước?

Tỉnh táo, bối rối hay lơ mơ?

Hợp tác, vui vẻ, buồn bã hay bực bội?

Mập, rắn chắc hay gầy gò?

Có đau đớn hay suy nhược không?

Tay

Cần ghi nhận:

Nhiệt độ

– Tay quá lạnh? Do hiệu suất tim thấp.

– Tay quá ấm ? Do tình trạng hiệu suất cao, ví dụ: cường tuyến giáp.

– Lạnh và ra mồ hôi ? Do lo âu hoặc do những nguyên nhân khác của cường đáp ứng giao cảm, ví dụ: giảm glucose huyết.

Tím tái ngoại biên.

Bệnh Raynaud.

Nhuộm màu nicotin.

Móng tay:

Có bị cắn không?

Chứng móng trắng – móng tay màu trắng – có thể có trong bệnh xơ gan

Chứng móng lõm – móng cong, méo mó (Plate 2d) – có thể có trong thiếu máu do thiếu sắt

Ngón tay dùi trống – mất góc ở đáy móng (Plate 2a)

Ngón tay dùi trống xảy ra trong các bệnh cụ thể sau:

Tim: Viêm nhiễm nội mạc, tím tái do bệnh tim

Phổi: Ung thư phế quản (nhiễm trùng mạn: áp xe; giãn phế quản, Ví dụ: u nang xơ hóa; viêm mủ màng phổi); viêm phế nang xơ hóa (không phải viêm phế quản mạn)

Gan: xơ gan.

Bệnh Crohn.

Bẩm sinh.

Vết xuất huyết – xảy ra do viêm nhiễm nội tâm mạc nhưng có thể có ở những người lao động chân tay

Nốt lõm – Bệnh vảy nến

Bong móng – Sự tách móng ra khỏi mô nền của móng: bệnh vảy nến, bệnh tăng năng tuyến giáp

Viêm quanh móng – Mụn mủ ở 2 bên mép móng.

Lòng bàn tay

Ban đỏ – Có thể bình thường, cũng xảy ra trong bệnh gan mạn, mang thai.

Co cứng Dupuytren (Plate 4c) – Sự gắn chặt da lòng bàn tay vào gân cơ gấp ngón 4.

Khớp

Phù đối xứng do viêm khớp dạng thấp (Plate 2e).

Phù bất đối xứng do gút (Plate 2f) và viêm khớp xương mạn.

Da

Nhìn da

Sự phân bố của thương tổn từ đoạn cuối mô nền.

Khám kĩ hơn bằng thao tác sờ da.

Chú ý màng nhày, lông tóc và móng.

Màu sắc da:

Da bị nhuộm màu khác với màu da của chủng tộc hoặc bị rám nắng – kiểm tra niêm mạc má.

Nếu xuất hiện vàng da – kiểm tra củng mạc mắt

Nếu xanh tái – kiểm tra kết mạc mắt để xác định thiếu máu.

Kết cấu da:

Bình thường theo tuổi? – trở nên mỏng hơn sau 50 tuổi.

Mỏng, Ví dụ: Hội chứng Cushing, nhược giáp, giảm năng tuyến yên, suy dinh dưỡng, gan hoặc suy thận.

Dày, ví dụ: bệnh to cực chi, thừa androgen.

Khô, ví dụ: nhược giáp.

Cứng, ví dụ: bệnh xơ cứng da của ngón, kèm theo khối u dưới vú.

Phát ban:

Trông như thế nào? Mô tả chính xác.

Nhìn thương tốn

Phân bố của thương tổn:

– Đối xứng hay bất đối xứng.

– Ngoại vi hay chủ yếu ở thân người.

– Lớn nhất ở những vùng trần.

– Hình dạng do tiếp xúc với các tác nhân đã biết, ví dụ: giày, găng tay, mỹ phẩm.

Số lượng và kích thước thương tổn.

Xem xét những thương tổn xuất hiện gần đây.

Riêng lẻ hay đồng loạt

Hình dạng thương tổn, Ví dụ: vạch thẳng, hình khuyên, dạng herpes (như hình con rắn), dạng lưới.

Có ranh giới rõ ràng hay không?

Màu sắc

Bề mặt, ví dụ: sần sùi, trơn láng

Sờ thương tổn

– Phẳng, không sờ thấy – vết (Plate 3c).

– Nổi lên:

Sần: trong da, cục bộ.

Mảng: lớn hơn, Ví dụ: >0.5cm.

Nốt: sâu hơn ở hạ bì, kéo dài hơn 3 ngày.

Mề đay: dịch phù nề, thoáng qua, ít hơn 3 ngày Túi nước: chứa dịch (Plate 3e).

Bóng nước: những túi nước lớn, Ví dụ: >0.5cm.

Mụn mủ.

– Sâu trong hạ bì – nốt

– Nhiệt độ?

– Đau?

– Tái do áp lực – phần lớn thương tổn do ban đỏ, Ví dụ: ban do thuốc, dãn mao mạch.

– Không tái do áp lực:

Ban xuất huyết hay đốm xuất huyết là những xuất huyết nhỏ, riêng lẻ, đường kính khoảng 1 mm, đó, vết ban không đau Nếu sờ được, gợi ý viêm mạch (Plate 3d).

Ban xuất huyết lão suy cục bộ do những vết thương nhỏ ở lớp da mỏng bàn tay hay cẳng tay. Những tổn thương phẳng, màu tím hoặc nâu.

Cứng.

Sự sơ hóa, Ví dụ: xơ hóa bì ngón tay.

Sự thâm nhiễm, Ví dụ: u lympho hay ung thư.

Sẹo.

Hỏi diễn biến của thương tổn

“Nó xuất hiện được bao lâu rồi?”

“Nó có cố định về vị trí và kích thước không? Có xuất hiện rồi tự mất đi không?”

“Ngứa, nhức nhối, đau hay tê?”

Kiến thức về những chuẩn đoán khác nhau sẽ chỉ ra những câu hỏi khác: Viêm da tay – do tiếp xúc với hóa chất hay cây cỏ, bị mòn và hư hỏng; Loét ngón chân – bệnh động mạch, tiểu đường, bệnh thần kinh;

Nhiễm sắc tố và loét ở phần thấp giữa chân

Giãn tĩnh mạch.

Những bệnh thông thường

Hồng ban nốt (Plate 3f): Đau, cục bộ, đỏ, nổi lên lan tỏa, những nốt từ 2-4cm ở mặt trước cẳng chân. Nguyên nhân: Nhiễm streptococcus, Ví dụ: sốt thấp khớp, Lao nguyên phát và những nhiễm trùng khác, Sarcoid, Bệnh viêm ruột, Phản ứng thuốc, Không rõ nguyên nhân

Hồng ban đa dạng: Đối xứng, vết ban/sần viêm lan tỏa 0.5-1 cm, thường phồng lên ở trung tâm. Có thể hợp lại với nhau. Thường trên bàn tay hoặc bàn chân: Phản ứng thuốc, Nhiêm virus, Không rõ nguyên nhân, Hội chứng Stevens-Jonhnson – với sự bong tróc niêm mạc ở bộ phận sinh dục, miệng và kết mạc, kèm theo sốt.

Những mảng màu café sữa: Những vết ban cố định màu nâu, riêng lẻ, nhiều hình dạng và kích thước. Nếu lớn và nhiều thì gợi ý bệnh u xơ thần kinh.

Hồng ban nhiễm sắc (Plate 3c): Thường nổi ban, phân bố đối xứng. Có thể là mề đay, chàm và nhiều dạng khác bao gồm hồng ban đa dạng hoặc hồng ban nốt (xem ở dưới).

Chàm (Plate 3b): Viêm da dị ứng: da khô, đỏ, từng mảng, thường ở mặt, hố trước cánh tay và hố khoeo, với những vảy sần sùi lớn, bóng nước và gãi đánh dấu triệu chứng phụ kèm theo là ngứa. Thường liên quan đến bệnh suyễn hay sốt cỏ khô. Tiền sử dị ứng của gia đình. Viêm da tiếp xúc: do kích thích hay dị ứng. Đỏ, có mảng sần sùi với bóng nước trong giai đoạn cấp tính.

Mụn: Viêm bã nhờn nang lông – nốt sần và mụn mủ trên mặt và thân trên, mụn đầu đen (mụn trứng cá), u nang lông.

Ung thư tế bào đáy (loét gậm nhấm) (Plate 5e): Nốt bóng nước với mép gợn sóng và mao mạch trên bề mặt. Có thể lõm ở giữa hoặc loét ra.

Bóng nước: Rộp da do bỏng, nhiễm trùng da, dị ứng hoặc hiếm hơn do bệnh tự miễn dịch ảnh hưởng đến độ bám dính bên trong biểu bì (pemphigus) hoặc tại nơi giao giữa biểu bì và hạ bì (pemphigoid).

Lang ben: Có ranh giới cố định, là những mảng trắng thiếu sắc tố do bệnh tự miễn.

Ghẻ: Nhiễm ve: ngứa với những hang từ 2-4mm trong lớp biểu bì, Ví dụ: lớp màng của ngón tay, cổ tay, bộ phận sinh dục.

Ung thư tế bào vảy: Mụn cơm dày, cục bộ, có thể loét.

Chứng mề đay: Nổi mề đay thoáng qua với hồng ban bao quanh. Kéo dài trong vòng 24h. Thường do dị ứng với thuốc, Ví dụ: aspirin, hoặc do tác nhân vật lý, Ví dụ: chứng da vẽ nổi, cảm lạnh.

U sùi: Vùng da đỏ, hình khuyên, sần sùi. Khi ở móng tay, chúng trở nên dày hơn và mất đi kết cấu rắn chắc.

Nhiễm Herpes (Plate 6f): Mụn mủ mọc thành từng cụm, đóng vảy cứng, tái đi tái lại ở cùng một nơi, Ví dụ: môi, mông.

Chốc lở: Mụn mủ lan tỏa và đóng vảy cứng màu vàng do nhiễm staphylococcus

U hắc tố ác tính: Thường do phân bố sắc tố không đồng đều, nốt sần hoặc mảng, nằm trên bề mặt hoặc dày với bờ không đều, mở rộng ra với khuynh hướng chảy máu

Bệnh vảy nến (Plate 3a): Mọc đối xứng: mạn tính, riêng lẻ, những mảng đỏ với vảy bạc. Dễ chảy máu dù cạo nhẹ. Thường ảnh hưởng đến da đầu, khuỷu tay, đầu gối. Móng tay có thể bị lõm. Do tiền sử gia đình và xuất hiện bởi viêm họng do streptococcus hay tổn thương da.