Kỹ năng làm bệnh án tốt nhất

Hỏi 1 cách chi tiết, tỉ mỉ các câu hỏi khác có liên quan đến các chẩn đoán phân biệt có thể có functional enquiry (thăm dò chức năng), kiểm tra các cơ.. 

Họ tên bệnh nhân: Tuổi:

Nghề nghiệp: Nói rõ tên cũng như chức vụ.

Ngày nhập viện:

Lý do vào viện: Ghi thành 1 danh sách theo lời kể của bệnh nhân

Bệnh sử

Mô tả chi tiết về từng triệu chứng (kể cả khi các triệu chứng này không có mối liên quan với nhau);

Lần bệnh nhân cảm thấy khỏe gần đây nhất;

Mô tả theo thứ tự thời gian từ khi triệu chứng đầu tiên xuất hiện cho đến lúc nhập viện;

(Có thể bao gồm cả thông tin từ phía người nhà bệnh nhân- Trong trường hợp này, việc mô tả cũng tương tự như trên);

Hỏi 1 cách chi tiết, tỉ mỉ các câu hỏi khác có liên quan đến các chẩn đoán phân biệt có thể có functional enquiry (thăm dò chức năng), kiểm tra các cơ quan để phát hiện các triệu chứng khác;.

(Trình bày ngắn gọn trong bệnh án về cân nặng; cảm giác ngon miệng; tình trạng tiêu hóa, đại tiện, tiểu tiện; kinh nguyệt khi cần thiết);

Tiền sử

Các bệnh đã mắc trước đây: Sắp xếp theo thứ tự thời gian.

Tiền sử gia đình

Tiền sử bản thân và xã hội

Bao gồm các thông tin chi tiết về hoàn cảnh gia đình, số lượng người phụ thuộc, nghề nghiệp của bố mẹ;

Ảnh hưởng của các đợt bệnh trước tới đời sống và liên quan với các lần xuất viện;

Tiền sử hút thuốc, uống rượu, lạm dụng ma túy, dùng thuốc;

Khám toàn thân

Tình trạng toàn thân,…

Ghi lại các triệu chứng thực thể 1 cách có hệ thống.

Mô tả một cách tỉ mỉ

Phụ nữ khỏe mạnh, được nuôi dưỡng đầy đủ;

Không sốt, không có thiếu máu, vàng da hoặc tím;

Không có hạch to;

Không có móng tay khum;

Tuyến vú và tuyến giáp bình thường;

Hệ tim mạch (CVS)

Huyết áp, tần số và nhịp mạch đập;

Áp lực tĩnh mạch cảnh không tăng;

Vị trí mỏm tim;

Tiếng T1,T2; không có tiếng thổi;

Hệ hô hấp

Cử động lồng ngực bình thường;

Gõ không phát hiện thấy điều gì bất thường;

Breath sounds vesicular (Rì rào phế nang);

Không có tiếng bất thường khác;

Khám bụng

Lưỡi, hầu bình thường;

Bụng cân đối, không đau;

Gan, lách, thận, bàng quang không sờ thấy;

Không cảm nhận thấy có khối trong ổ bụng;

Lỗ bẹn bình thường;

Khám trực tràng không phát hiện thấy bất thường;

Không thực hiện thăm âm đạo;

Tinh hoàn bình thường.

Hệ thần kinh trung ương (CNS)

Alert and intelligent (tỉnh táo và minh mẫn).

Đồng tử đều, phản ứng với ánh sáng và sự tập trung tốt.

Đáy mắt bình thường.

Cử động nhãn cầu bình thường.

Khám các dây thần kinh sọ khác chưa thấy có gì bất thường.

Cử động các chi bình thường.

Phản xạ gân cơ nhị đầu + +

Phản xạ gân cơ tam đầu + +

Phản xạ cơ ngửa + +

Phản xạ gân xương bánh chè + +

Phản xạ gân gót + +

Phản xạ gan chân ↓↓

Cảm giác xúc giác và rung bình thường;

Cột sống và các khớp bình thường;

Dáng đi bình thường;

Các mạch (bao gồm cả mạch mu chân và mạch chày sau) đều bắt được.

Tóm tắt bệnh án

Viết các dòng tóm lược về:

Các tiền sử cũng như triệu chứng dương tính nổi bật;

Các triệu chứng âm tính có giá trị chẩn đoán phân biệt;

Hoàn cảnh gia đình;

Tình trạng sức khỏe của bệnh nhân;

+ Sự hiểu biết về bệnh tật.

+ Các mối quan tâm đặc biệt.

Danh sách các triệu chứng và chẩn đoán

Sau khi hỏi bệnh và thăm khám, bạn hãy lập 1 danh sách:

Các chẩn đoán mà bạn nghĩ có thể có;

Các dấu hiệu hoặc triệu chứng bất thường mà bạn còn phân vân.

Ví dụ:

Các triệu chứng cơ năng;

Mối lo lắng của bệnh nhân;

Điều kiện sống thiếu thốn;

Các kết quả xét nghiệm cận lâm sàng;

Tiền sử dị ứng thuốc.

Tốt nhất là bạn nên phân chia các triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân thực sự hoặc có các triệu chứng tiềm tàng đòi hỏi phải có sự điều trị hoặc cần theo dõi các triệu chứng đã hết.

Ví dụ các triệu chứng đang có – thời gian:

Các đợt ngất không rõ nguyên nhân- trong vòng 1 tuần.

Cơn đau thắt ngực- từ năm 1990.

Tăng huyết áp – Huyết áp 190/100 mmHg – từ năm 1990.

Suy thận mạn- Creatinin huyết thanh 200 micromol/l – từ tháng 8 năm 1996.

Góa phụ, không nghề nghiệp, sống 1 mình.

Lo lắng về khả năng bị thương sau 1 tai nạn.

Tiền sử hút thuốc lá: 40 điếu/ngày.

Ví dụ các triệu chứng đã hết – thời gian:

Ngộ độc giáp đã được điều trị bằng cắt 1 phần tuyến giáp – 1976.

Ho đã được điều trị bằng thuốc ức chế men chuyển – 1991.

Ban đầu bẹn sẽ thấy rất khó để biết các triệu chứng nên được phân loại như thế nào, triệu chứng nào có thể đưa vào 1 hội chứng để chẩn đoán và triệu chứng nào chỉ là 1 triệu chứng đơn lẻ. Vì vậy, bạn nên viết lại các triệu chứng thành 1 danh sách trong trường hợp bạn có thể hiểu được triệu chứng bệnh nhân có hoặc 1 triệu chứng có ý nghĩa trong chẩn đoán. Khi bạn đã có kinh nghiệm, cách phù hợp nhất là điền các triệu chứng thu thập được và 1 danh sách các triệu chứng đầy đủ ở đầu mỗi bệnh án.

Các triệu chứng đang có: Bao gồm các triệu chứng cơ năng, các triệu chứng bất thường chưa giải thích được, các vấn đề về xã hội và tâm lý.

Các triệu chứng đã hết: Bao gồm tiền sử các bệnh, phẫu thuật và quá mẫn trong quá khứ. Không bao gồm các triệu chứng đòi hỏi sự điều trị tích cực

Từ danh sách các triệu chứng, bạn có thể đưa ra:

Chẩn đoán phân biệt, bao gồm các chẩn đoán mà bạn nghĩ nhiều khả năng có thể có. Hãy nhớ rằng:

– Các bệnh phổ biến thường hay gặp.

– Biểu hiện bất thường của 1 bệnh thường gặp hay xảy ra hơn so với 1 bệnh hiếm gặp.

– Khi bạn nghe thấy tiếng móng ngựa hãy nghĩ đến ngựa phi thay vì ngựa vằn

– Không nhất thiết phải từ bỏ bởi những triệu chứng không liên quan (Đây là con gì ? Là 1 người bạn của nông dân, có 4 chân, ve vẩy cái đuôi và kêu ”Ò ó o o”. Đó là con chó, còn tiếng kêu là của 1 con vật khác)

Các xét nghiệm cận lâm sàng mà bạn cảm thấy thích hợp.

Việc theo dõi và liệu pháp bạn nghĩ có thể thực hiện được .

Tiên lượng các biến chứng cũng như kết quả điều trị.